Afección grave, de aparición generalmente súbita, consecutiva a la obstrucción de una arteria pulmonar (con la interrupción del flujo sanguíneo) por un coágulo, casi siempre desprendido de una vena de los miembros inferiores (trombosis venosa profunda, generalmente sin manifestaciones sintomatológicas) o de la pelvis (operaciones ginecológicas o urológicas, sobre todo en los ancianos).
CAUSAS
Empezando por el cuadro que lo origina, desde Rudolph Virchow se conocen tres causas que predisponen a la tromboflebitis:
Lesión venosa (flebitis, inyecciones irritantes)
Estasis venosa (sedentarismo, enfermedades invalidantes, posoperatorio)
Hipercoagulabilidad sanguínea (anticonceptivos orales, portadores de enfermedades tumorales)
Sin embargo, en un pequeño porcentaje de los casos, el tromboembolismo pulmonar no se debe a un émbolo sino a la trombosis in situ de las arterias pulmonares. Desde hace unas décadas se conoce el papel de la agregación plaquetaria y de la liberación de tromboplastina por parte de los tejidos en la génesis de la tromboflebitis que conduce, en algunos individuos, al tromboembolismo pulmonar.
El diagnóstico de la tromboflebitis (en especial de los miembros inferiores) que hace unos años era clínico y se basaba en el edema y el dolor del miembro afectado y en el signo de Homans y la pletismografía (no detecta la trombosis venosa profunda de la pantorrilla) ha mejorado enormemente con la ecografía Doppler que puede ser combinada , en el 5 % de los casos donde quedan dudas, con la flebografía con contraste, la flebografía con radioisótopos (pernectato de 99Tc) o con gammagrafía con inyección de fibrinógeno marcado con 125 I.
Este introito conlleva la necesidad de establecer el foco embolígeno en el diagnóstico y tratamiento del tromboembolismo pulmonar. Los síntomas del tromboembolismo pulmonar dependen de la magnitud del territorio del órgano afectado por la falta de irrigación y el estado funcional respiratorio previo del paciente, habida cuenta de que en la mayor parte de los casos se trata de individuos añosos o con la salud severamente comprometida.
No obstante, pueden existir discordancias entre síntomas y porción pulmonar afectada debido a la compleja fisiopatología que desencadena el émbolo al llegar a la arteria pulmonar: liberación de sustancias con efectos bronco y vasoactivos que ocasionan vasoconstricción arteriolar con hipertensión arterial pulmonar, aumento del espacio muerto alveolar, broncoconstricción y caída del surfactante pulmonar. El resultado final es la hipoxemia arterial que no sigue ninguna regla ni constancia. En síntesis, se podrán constatar hipertensión pulmonar con hipertrofia ventricular derecha y colapso, disnea, hipoxemia arterial y, no siempre, un éxito terminal: el infarto de pulmón.
Los síntomas más frecuentes, y los mínimos que pueden manifestarse, son disnea y taquicardia. A la taquicardia debemos agregarle taquipnea y fiebre y, a la auscultación, frote pleural y sibilancias. El dolor torácico de tipo pleurítico está presente en la mitad de los casos. Tos, hemoptisis, broncoespasmo y colapso periférico, son menos comunes. El mejor tratamiento del tromboembolismo pulmonar es la profilaxis de la tromboflebitis profunda. Medias o vendas elásticas en el pre o posoperatorio, antiagregantes plaquetarios (ácido acetilsalicílico, dipiridamol, ticlopidina) o bien, casi rutinario en la actualidad, el uso de heparina a bajas dosis (excepto en las cirugías medulocerebrales), en todos los casos donde el riesgo de la tromboflebitis sea inminente. Constituido el tromboembolismo pulmonar se emplearán oxigenoterapia, sedantes, dopamina y noradrenalina si existiera hipotensión arterial, y heparina.
El control de la presión en la arteria pulmonar y la presión de enclavamiento pueden hacerse con el catéter de Swan-Ganz. Para evitar la reiteración de las embolias se hace necesario apelar a la heparina y, posteriormente, aunque puede hacerse también desde el inicio, a la warfarina. Esta última por plazos que transcurren entre 3/6 meses o si la causa lo requiere, por tiempo prolongado.
En algunos casos se debe valorar la posibilidad de la interrupción parcial de la circulación por la vena cava inferior (sutura, clips o dispositivo en forma de paraguas colocado a través de la yugular interna).
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