Sistema Respiratorio

Pleuresias Agudas Y Cronicas

PLEURESIAS AGUDAS Y CRONICAS

La pleura es una serosa constituida por dos hojas: una parietal que recubre la pared torácica, y la otra visceral que recubre al pulmón introduciéndose, y entre los lóbulos pulmonares delimitándolos en relación con el pericardio y el peritoneo. En la ilustración siguiente

se muestran las dobles membranas del saco pleural apoyándose en la cúpula muscular del diafragma y pleuresía del pulmón derecho.

Las pleuresías son inflamaciones de las hojas pleurales que pueden ser secas (fibrinosas) o exudativas (serosas o serofibrinosas, purulentas, quilosas o hemorrágicas). Se las puede considerar agudas cuando evolucionan en menos de seis meses o crónicas cuando transcurre más tiempo. La primera de ellas, la pleuritis seca, se caracteriza por la intensa punzada hemitorácica y la tos seca, irritativa, que exacerba el dolor. Es frecuente que el enfermo adopte una posición antiálgida: descansa sobre el lado del tórax afectado para lograr su inmovilización.

La semiología es clásica: menor excursión respiratoria del lado afectado y frote pleural limitado, muchas veces, a una pequeña área y aún difícil de encontrar. Las causas más frecuentes son las producidas por el Mycoplasma pneumoniae (solamente causa derrame en el 20 % de los casos), la pleuritis epidémica o enfermedad de Bornholm (este término quedaría reservado para aquellas de etiología desconocida), en ciertos casos el infarto de pulmón y, las más de las veces, el período inicial de una pleuritis serofibrinosa.

La pleuritis exudativa serofibrinosa era -hasta hace unas décadas- sinónimo de pleuresía tuberculosa. Esta etiología sigue vigente y aumentó su importancia en el último tiempo por los enfermos inmunosuprimidos (sida) y por la aparición de cepas resistentes a la antibioticoterapia. Los denominados derrames pleurales paraneumónicos acompañan hasta en un 40 % a las neumonías bacterianas y en las ocasionadas por los neumococos esta cifra es todavía mayor. Comienza como una pleuritis seca y el derrame consecutivo, a los dos o tres días, suprime el dolor. En ese trance pueden aparecer fiebre y disnea si la colección líquida es muy abundante. Asimismo la semiología se enriquece: abovedamiento torácico, espacios intercostales menos marcados, ausencia de vibraciones vocales, matidez, ruidos torácicos auscultatorios alejados y signo del cordel de Pitres o de la plomada. Los pacientes suelen adoptar el decúbito lateral opuesto al hemitórax comprometido para facilitar la ventilación y disminuir la disnea (trepopnea). En un derrame de tamaño mediano, el límite superior de la matidez describe una curva parabólica (curva de Damoiseau-Ellis).

Por encima de esa línea se podrá comprobar hipersonoridad. Muchos otros signos semiológicos caracterizan a la pleuresia con derrame que varían de acuerdo con el volumen del líquido contenido en la cavidad pleural.

El diagnóstico de tuberculosis pleural requiere una baciloscopia positiva en el líquido pleural que solamente se consigue en el 5 % de los casos. Ante la negatividad se impone la biopsia pleural que puede evidenciar la presencia de granulomas tuberculosos.

Una clasificación importante de los derrames serofibrinosos es la que los divide en trasudados y exudados. Los primeros pueden deberse a afecciones que no correponden exactamente a las serosas pleurales, mientras que los exudados hablan de un directo compromiso de las mismas. Con los criterios de Ligth, será exudado el que cumpla por lo menos con uno de estos criterios: las proteínas del líquido pleural con valores cercanos a la mitad de los de la sangre, la láctico-deshidrogenasa con valores pleurales que superen la mitad de los hemáticos (0,6) y las láctico-deshidrogenasas pleurales mayores a los niveles considerados normales (dos tercios por encima).