Sistema Respiratorio

Neumonias Extrahospitalarias

Habitualmente evolucionan hacia la curación mediante el tratamiento antibiótico sin llegar a conocerse el agente etiológico. El médico clínico que, en general, las diagnostica, indica un antibiótico de amplio espectro y, por la premura del cuadro, con el objeto de disminuir los costos y ante las dificultades que ofrece reconocer al agente etiológico, omite solicitar este análisis. Esto ocurre en más de la mitad de los casos en los países desarrollados y en un porcentaje mucho mayor en los emergentes. El examen directo y el cultivo de esputo es una muestra poco confiable debido al paso del material por la boca y la punción transtraqueal tan difícil de indicar como de ser aceptada por el paciente. La neumonía es una de las causas más frecuentes de morbimortalidad infecciosa de causa respiratoria. En su aparición pueden considerarse dos factores: la alteración de las defensas respiratorias (inmunoglobulinas, macrófagos, mucus, cilias vibrátiles, etc.) o la excesiva cantidad de microbios virulentos que las sobrepasan. La incidencia estacional, en el invierno y el comienzo de la primavera, es primordial. La denominada neumonía típica se inicia con escalofríos y punzada de costado y se debe -casi siempre- a la infección bacteriana por Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae y Staphylococcus aureus. El exudado que ocupa el alvéolo pulmonar, en las primeras etapas de la enfermedad, da lugar a una zona del pulmón (habitualmente lobular) sin ventilación aunque perfundida, ocasionando hipoxemia. Es común que se produzca una hiperventilación con alcalosis respiratoria.

En este estado, los signos semiológicos y radiológicos son importantes.

La evolución de estas lesiones difiere. La neumonía causada por el S. pneumoniae puede curar con restitutio ad integrum, aún en sus características histológicas pero, en ciertos casos de ésta u otras etiologías, la fibrosis pulmonar cicatrizal, que el médico podrá reconocer muchos años después y para toda la vida por la presencia de estertores fibrosos, será el signo secuelar.

La sintomatología clásica de la neumonía típica está constituida por su aparición brusca, que el paciente suele referir con exactitud, con escalofríos (es característico en la neumocócica la presencia de sólo uno) y fiebre que se eleva rápidamente. Poco tiempo después o en forma simultánea se agrega la punzada de costado (se debe a la pleuritis) que lleva al paciente a adoptar una actitud antiálgida: trata de inmovilizar el hemitórax correspondiente acostándose sobre el mismo. La tos acentúa el dolor. Cuarenta y ocho horas después la expectoración se hace purulenta o herrumbrosa y es dable comprobar un herpes labial del lado afectado que puede ser precedido por el enrojecimiento de la mejilla, también del lado afectado. La leucocitosis con neutrofilia y la VSG acelerada son características. La neumonía lobar es la que se acompaña de una semiología más rica. La leucopenia, la taquicardia con escasa fiebre y la palidez, son signos de mal pronóstico. Las neumonías llamadas atípicas cursan de manera menos violenta y responden a otros agentes etiológicos: Mycoplasma pneumoniae (mayormente en los jóvenes) y el género Chlamydia. Tienen incidencia regional y otro agente frecuente es la Coxiella burnetii.

Comienza habitualmente en forma insidiosa, con poca fiebre y afectación de las vías aéreas superiores y luego aparecerán dolores retroesternales que se exacerban por la presencia constante de tos seca, intensa. Conlleva un cortejo de síntomas en diversos aparatos: malestar general, artralgias, mialgias, náuseas, vómitos y marcada inapetencia. La infección con los agentes mencionados se inicia con un patrón intersticial, lo cual hace posible que el médico que ausculta precozmente al enfermo no halle el compromiso alveolar. La radiología, tan rica en la neumonía típica, se reduce en estos casos a un infiltrado reticulonodulillar que también puede manifestarse con aspecto de un vidrio esmerilado. Es imprescindible la auscultación diaria de estos enfermos. Una forma muy especial de infección pulmonar es la bronconeumonía (también llamada neumonía por aspiración) que se caracteriza por la multiplicidad de los exudados, no confluentes, con gran deterioro del estado general y que en los ancianos puede cursar (como el resto de las neumonías) con escasas o nulas fiebre y tos. La aspiración del contenido alimentario o de exudados rinofaríngeos actúan en su patogenia. En la bronconeumonía los agentes etiológicos más comunes son la Escherichia coli, el Staphilococus aureos y la Pseudomona aeruginosa. La condensación pulmonar puede ser lobular (como hemos señalado), segmentaria o lobulillar. En la bronconeumonía es plurifocal. En sus diversas etapas evolutivas, las neumonías pueden producir un derrame pleural que puede conducir a un empiema o necrosis pulmonar (frecuente cuando existen gérmenes anaerobios), con formación de un absceso.

Son más raras las complicaciones extrapulmonares ocasionadas por la sepsis: endocarditis, artritis o meningitis sépticas. Radiológicamente el síndrome de condensación pulmonar cuenta con un signo radiológico -descripto por Fleischner en 1927- de gran importancia: el broncograma aéreo, así denominado por Felson. El compromiso alveolar, radiológicamente denso, deja indemne al árbol bronquial, al cual rodea y queda entonces un contraste entre el aire que se encuentra dentro del árbol bronquial y el parénquima -sin contenido aéreo- que lo rodea. De esa forma, la columna gaseosa intrabronquial, normalmente invisible, se hace evidente. La identificación del agente causal, de lo que hemos hablado, puede hacerse con un examen directo del esputo, evaluando su contaminación por saliva a través de la presencia de un número mayor de leucocitos sobre las células epiteliales (se sobreentiende que estas últimas responden a descamación del epitelio bucal), lo que le otorga validez. Los cultivos del material expectorado no se los considera útiles y tienden a reemplazarse por la detección de antígenos capsulares en el caso de los neumococos, por la contrainmunoelectroforesis o por el método de ELISA. La vacuna antineumocócica, dada la morbimortalidad de esta afección en los ancianos, está indicada en ese grupo de personas y en la presencia de enfermedades crónicas y en los portadores de HIV recientemente descubiertos.