Neurología

Parkinson: Diagnostico Y Fisiopatologia

Fue James Parkinson quien describió esta enfermedad en 1817 con el nombre de parálisis agitante. “Su etiología es desconocida pero fisiopatológicamente se relaciona con una deficiencia de dopamina en el cuerpo estriado, que resulta de una degeneración neuronal que afecta principalmente la zona compacta de la sustancia negra (locus niger), el locus coeruleus y otras estrucuras que contienen catecolaminas en las que aparecen inclusiones eosinofílicas conocidas con el nombre de cuerpos de Lewy” (J. C. Fustinoni).
El sistema motor extrapiramidal es el conjunto de vías motoras que ejercen una influencia importante sobre los circuitos motores medulares, el tronco encefálico, cerebelo y corticales. Tiene fibras provenientes de la corteza motora que conectan con los núcleos de la base, especialmente con el caudado y el putamen, así como con núcleos bulbares (núcleo rojo, sustancia negra y formación reticular) o mesencefálicos y terminan en el asta anterior de la médula espinal.
Diversas hipótesis atribuyen la enfermedad a factores genéticos (se han reconocido algunos genes mutantes como responsables), metabólicos (estrés oxidativo) o ambientales (plaguicidas, aluminio). El 10 % de los pacientes muestran predisposición genética.
Una de cada mil personas padecen la enfermedad que es menos común en negros y japoneses.
El comienzo de la enfermedad es insidioso y, en forma retrospectiva, los pacientes pueden relatar haber padecido de hiposmia, dolores erráticos confundidos como de origen artrósico, disestesias urentes, depresión psíquica o dermatitis seborreica, que no siempre pueden ser tenidos en cuenta como pródromos. La caída en el contenido de dopamina en el cuerpo estriado va a generar, más adelante, el síntoma que sufren tres de cada cuatro enfermos: el temblor de reposo que, habitualmente, es unilateral en sus inicios (las manos efectúan el movimiento de contar monedas). En casi la totalidad de los casos los miembros superiores están comprometidos. Cuando la enfermedad progresa se hará presente la rigidez muscular y la bradicinesia (retardo en la iniciación de un movimiento involuntario o su brusca inhibición durante el mismo), la amimia y la bradilalia. Al caminar existe falta del balanceo de los brazos.
Los síntomas neurovegetativos son también característicos: seborrea, sialorrea, diaforesis, sensación de calor, rubicundez facial.
Una parte de los enfermos parkinsonianos desarrolla, con el tiempo, demencia subcortical.
Aunque el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson es mayormente clínico, se pueden tener en cuenta la hiposmia (puede preceder hasta en 20 años a su aparición), la tomografía por emisión de positrones que muestra descenso de la dopamina en el cuerpo estriado, los marcadores biológicos del último tiempo y la electromiografía para poner de manifiesto el temblor subclínico.
Un importante capítulo de este tema es el del parkinsonismo inducido por drogas que, generalmente, remite con su interrupción aunque no siempre es así. Las drogas que lo pueden inducir son: neurolépticos (fenotiazinas, butirofenonas), deplecionantes dopaminérgicos (reserpina, tetrabenazina) y bloqueantes cálcicos (cinarizina, flunarizina). El clínico, antes de diagnosticar enfermedad de Parkinson, deberá tener en cuenta la eventualidad citada en el párrafo anterior como así también una serie de afecciones neurológicas que son pasibles del estudio especializado.
Fustinoni (en Semiología del Sistema Nervioso [1997]) dice que los signos y síntomas siguientes excluyen el diagnóstico de enfermedad de Parkinson:

signos y sIntomas que excluyen Parkinson
l Disquinesia bucolingual (parkinsonismo medicamentoso)
l Piramidalismo no justificado por previo ACV
(parkinsonismo vascular)
l Síndrome pseudobulbar (parkinsonismo vascular)
l Temblor de actitud o intencional predominante
(temblor esencial)
l Parálisis de la mirada vertical hacia abajo o lateral
(parálisis supranuclear progresiva)
l Inicios por trastornos de la marcha (síndrome de Hakim-Adams)
l Incontinencia urinaria precoz (síndrome de Hakim-Adams)
l Hipotensión ortostática acentuada (síndrome de Shy-Drager)
l Trastornos cognitivos discordantes por su gravedad o preeminencia en relación con la rigidez, la bradicinesia o el temblor (demencia tipo Alzheimer)
l Crisis oculógiras (parkinsonismo medicamentoso, posencefalítico)

Inhibicion y excitacion - DOPAMINA Y ACETILCOLINA
En un cerebro normal, los niveles de dopamina y acetilcolina, se encuentran en equilibrio e igualados en sus funciones inhibitorias y excitatorias. Cuando se reducen los niveles de dopamina, se rompe dicho equilibrio, pues la acetilcolina comienza a tener un exceso en su actividad excitatoria, lo que provoca enfermedad de Parkinson. La dopamina se encuentra en la pars compacta de la sustancia negra y se ignoran las causas por las que sus neuronas mueren y dejan de mantener el sistema en equilibrio sobre el cuerpo estriado.

Fisiopatologia
Desde el núcleo caudado y el putamen, existe una vía hacia la sustancia negra que segrega el neurotrasmisor inhibitorio GABA (ácido gamma aminobutírico). A su vez, una serie de fibras originadas en la sustancia negra envían axones al caudado y al putamen, segregando un neurotrasmisor inhibitorio en sus terminaciones, la dopamina. Esta vía mutua mantiene cierto grado de inhibición de las dos áreas y su lesión provoca una serie de síndromes neurológicos, entre los que se encuentra la enfermedad de Parkinson. Las fibras provenientes de la corteza cerebral segregan acetilcolina, neurotrasmisor excitatorio, sobre el neoestriado. Las causas de las actividades motoras anormales que componen la enfermedad de Parkinson se relacionan con la pérdida de la secreción de dopamina por las terminaciones nerviosas de la sustancia negra sobre el neoestriado (tracto nigroestriatal) al que dejan de inhibirlo. De esta forma, predominan las neuronas que segregan acetilcolina, emitiendo señales excitatorias a todos los núcleos de la base, responsables en conjunto, del planeamiento motor y algunas funciones cognitivas. Se requiere una pérdida de aproximadamente el 80% de la dopamina estriatal para que aparezcan los síntomas. Histológicamente, la enfermedad se caracteriza por la presencia de los cuerpos de Lewy en la sustancia negra y el locus coeruleus, aunque también pueden aparecer en otras localizaciones del sistema extrapiramidal. Se trata de inclusiones intracitoplasmáticas compuestas por proteínas, ácidos grasos libres, esfingomielina y polisacáridos.
La incidencia de la enfermedad de Parkinson, valoración dificultosa, es de un rango variable entre 4.5 y 21 casos cada 100.000 habitantes por año. Es la estimación más exacta de la enfermedad y la medida de los nuevos casos ocurridos en un período de tiempo establecido. La prevalencia es el número total de casos en una población y en un mismo tiempo. Se puede establecer en cuatro formas: 1. Por la referencia de los centros médicos, como lo hace el Sistema Nacional Italiano de Salud, estadísticas que quedan a cargo de los médicos generales (hallan una prevalencia de 1,48 a 1,90 enfermos cada 1.000 personas); 2. Realizado en forma similar pero con médicos especializados en neurología (en grupos cerrados de enfermos neurológicos la prevalencia es -obviamente- mayor); 3. Por el exámen individual puerta a puerta de una población determinada (el promedio es más elevado debido a que se incluyen parkinsonismos de diversas etiologías); y 4. Se basa en la cantidad de drogas antiparkinsonianas consumidas por una determinada comunidad. La distribución geográfica es variable: un rango de prevalencia de 18 casos cada 100.000 habitantes en China contra 234 en Montevideo, Uruguay. Es un dato difícil de evaluar puesto que la baja tasa de prevalencia puede reflejar peores condiciones económicas y, consecuentemente dada la incidencia de la enfermedad de Parkinson en los senescentes, corta expectativa de vida. En Europa, pareciera aumentar hacia el norte del continente y, junto con los Estados Unidos, reportan la mayor mortalidad (se incrementa por arriba de los 75 años). En los países estudiados las muertes por esta afección aumentaron entre 1920 y 1950. Esta se ha reducido después de la introducción de la levodopa.

Parkinsonismo medicamentoso. “El diagnóstico de enfermedad de Parkinson no debe asegurarse mientras no se conozca en detalle el conjunto de drogas que el paciente, en forma consciente o inadvertida, venga tomando en el momento de la consulta. Es bien sabido que los neurolépticos (fenotiazinas, butirofenonas) pueden desencadenar manifestaciones parkinsonianas y temblor, por bloqueo de los receptores postsinápticos de dopamina del cuerpo estriado. Otro tanto acontece con los deplecionantes dopaminérgicos (reserpina, tetrabenazina). Los bloqueantes selectivos de los canales de calcio (cinarizina, flunarizina), enmascarados en diversos preparados comerciales de administración habitual, pueden producir manifestaciones similares con recuperación completa o parcial en todos los pacientes, luego de la suspensión de la medicación y en un lapso variable. Hay autores que sostienen que el parkinsonismo inducido por drogas puede constituir un parkinsonismo latente o subclínico puesto de manifiesto por medicación antidopaminérgica. Es de destacar que la disquinesia bucolingual tardía, producida por el uso prolongado de neurolépticos, puede asociarse a manifestaciones parkinsonianas pero dificilmente será motivo de error diagnóstico por la presencia de movimientos lentos estereotipados y continuos que se presentan en la parte inferior de la cara (labios, mandíbula y lengua). Las partes distales del cuerpo y el tronco suelen mostrar pequeños movimientos de flexión y extensión, mientras que los músculos proximales no se comprometen. Cuando el paciente está de pie puede tener movimientos repetitivos de las extremidades inferiores (marchar parado). El enfermo desarrolla con frecuencia acatisia secundaria. Se supone que la disquinesia tardía se daba a una hipersensibilidad de los receptores postsinápticos a la dopamina y a su secreción aumentada, secundaria al bloqueo de dichos receptores.” (Pérgola F y Fustinoni JC: Trastornos neurológicos y psiquiátricos del anciano. Colombia: Ed. Atlante. 1998).

En particular, los tractos nerviosos y sistemas neuronales intervienen en la fisiopatología de la enfermedad: las fibras eferentes de la sustancia negra a las células del asta anterior medular; la sustancia negra recibe numerosos estímulos de varias regiones corticales, así como estímulos inhibitorios del cuerpo estriado; las fibras eferentes pasan desde la parte anterior de la sustancia negra a la región medial del globo pálido, desde donde los estímulos se convierten en impulsos que se trasmiten a la corteza premotora. Estos circuitos pueden explicar los diferentes síntomas de la enfermedad. La aquinesia puede explicarse por la falta de estímulos que regulan los movimientos automáticos involuntarios, puesto que el paso por la sustancia negra hacia la médula está alterado. La rigidez es el resultado de la hiperactividad a, que produce movimientos torpes.

“El tratamiento de la enfermedad de Parkinson es sintomático. La levodopa, combinada con un inhibidor de la decarboxilasa periférica, es el medicamento más eficaz. Estos inhibidores enzimáticos son la carbidopa y la benzeracida. Al no atravesar la barrera hematoencefálica impiden, de este modo, la metabolización de levodopa a dopamina fuera del sistema nervioso central, permitiendo una concentración mayor de levodopa en este último, favoreciendo su conversión a dopamina en el cuerpo estriado” (J.C.Fustinoni).