Neurología

Incontinencia Urinaria Y Fecal

La incontinencia -urinaria o fecal- es la imposibilidad de retener las excretas. Algunos investigadores sostienen que entre el 5 y el 15 % de las personas independientes de más de 65 años y el 50 % de las institucionalizadas de la misma edad, sufren de incontinencia urinaria. Es una contingencia que predispone al aislamiento social y familiar, a la depresión, al abandono individual y lleva al prematuro cuidado de enfermería, en el hogar primero y en la institución después. La incontinencia cotidiana es ligeramente superior en la mujer que en el hombre (5:4) en el hogar y se eleva al doble durante la internación o la institucionalización. Se incrementa con el aumento de la edad. Numerosos nervios intervienen en la fisiología de la micción. La vejiga se evacua cuando el músculo detrusor (expulsor) de la vejiga se contrae en forma sostenida y, al mismo tiempo, se relaja el esfínter vesical y la uretra. Este músculo está estimulado por centros corticales cercanos al cuerpo calloso que, a su vez, recibe influjos motores de centros protuberanciales y bulbares. Las tres estructuras, por vía espinorreticular lateral, activan núcleos de la médula sacra que actúan sobre el músculo detrusor e inhiben los esfínteres de músculos lisos y estriados. El bulbo, por vía espinorreticular media, con efectos contrapuestos da por finalizada la micción iniciada. El relajamiento de la musculatura vesical permite el almacenamiento de la orina. La senectud produce cambios que reducen esa capacidad de almacenamiento, aumentan el volumen residual, inhiben la contracción vesical y disminuyen el tamaño funcional de la uretra. La incontinencia urinaria puede ser transitoria o permanente. Las causas de la primera son múltiples: estado confusional, crisis convulsivas, infección urinaria (en la mitad de las mujeres mayores de 70 años con esta patología), atrofia e inflamación vaginal postmenopáusica, uso de diuréticos enérgicos o de drogas sedantes o hipnóticas e impactación fecal. En las mujeres la tos o la risa sostenida puede ser causa de incontinencia, sobre todo en presencia de algunas de las noxas mencionadas. Las pacientes senescentes con diabetes mellitus son más proclives a ello.
La incontinencia crónica responde a patologías mucho más graves. Podemos considerar diferentes tipos según la fisiopatología urinaria:

FISIOPATOLOGIA URINARIA
1. Funcional: desórdenes musculoesqueléticos; trastornos mentales en relación con la hostilidad (Lehr lo atribuye a una venganza contra el personal de enfermería), la depresión, el ambiente inadecuado o la medicación sedante. Algunas importantes enfermedades neurológicas la presentan (enfermedad de Parkinson, demencias, esclerosis múltiple).
2. Micción imperiosa: afecciones de la médula espinal u otros desórdenes del sistema nervioso central o patologías vesicales (cistitis, tumores o litiasis).
3. Por rebosamiento: afecciones medulares, impactación fecal, prostatismo (“globo vesical”) o estrechez uretral, alteraciones neurológicas por diabetes mellitus y medicación psicotrópica.
4. Por alteraciones de los músculos efectores: debilidad muscular del piso de la pelvis, obesidad, partos múltiples o deficiencia de estrógenos.
El vaciado de la vejiga está controlado por centros nerviosos de la corteza cerebral, el tronco encefálico y la médula espinal. La estimulación procedente de los músculos de la pared vesical recorre las vías aferentes y se obtiene la respuesta a través de las fibras simpáticas y parasimpáticas. Las fibras simpáticas estimulan la contracción del músculo detrusor urinae y el relajamiento del esfínter interno. Las parasimpáticas son inhibidas, lo que propicia la acción de las simpáticas. La actividad voluntaria se aplica al esfínter externo que se relaja, produciéndose así el paso de la orina a la uretra y el vaciado de la vejiga.

INCONTINENCIA FECAL
La incontinencia fecal no es tan frecuente como la urinaria aunque algunos autores indican que la sufren el 16 % de los pacientes con incontinencia urinaria permanente. La acción tónica del canal anal, de tres a cuatro centímetros, formado por las fibras musculares lisas del esfínter interno y la contracción del esfínter externo de músculos estriados, permite la continencia. El lleno total del recto o impactación fecal puede vulnerar dicha continencia en todos los casos en que el mecanismo defecatorio tenga algún tipo de alteración. Las causas de incontinencia fecal están mayormente relacionadas con el deterioro cerebral o de los plexos rectales, así es dable observarla en las demencias (tanto vascular como en la enfermedad de Alzheimer), diabetes mellitus, radiaciones o tumores rectales, cirugía anorrectal (hemorroides, fístulas, abscesos perianales) y prolapsos. El abuso de laxantes irritantes puede conducir a esta patología.