Gastroenterología

Hepatobiliar: Litiasis Biliar

Enfermedad frecuente en ambos sexos. Estadísticas occidentales señalan -aproximadamente- una prevalencia entre 10 y 20 % en los varones y entre 15 y 30 % en las mujeres. La ecografía abdominal hizo sencillo, barato y rápido su diagnóstico.
Por su etiopatogenia fundamentalmente, pero también por sus complicaciones y su tratamiento, se consideran dos tipos de litiasis: de cálculos de colesterol y de cálculos pigmentarios.
Los cálculos de colesterol (le corresponden el 75 % de los casos) se presentan más en mujeres de más de 40 años de edad, multíparas. En los octogenarios, la prevalencia -igual en ambos sexos- alcanza a la mitad de la población. Factores ligados a alteraciones metabólicas del colesterol y de los ácidos biliares, hacen que esta patología se observe más en mujeres obesas, en los que realizan dietas pobres en fibras vegetales y ricas en hidrocarbonados, e hipercalóricas, y también en los tratamientos prolongados con estrógenos o fibratos. La formación de cálculos depende de un desequilibrio entre las sales biliares que actúan como detergente sobre el colesterol. También cumple con su papel la lecitina. La bilis sobresaturada de colesterol ha sido denominada litogénica. No todas las bilis litogénicas generan cálculos; el moco que segrega la pared vesicular produciría un producto viscoso que traería dificultad para la expulsión; la hipomotilidad explicaría también la producción de un contenido denso, mucoproteico, y daría base a la formación de cálculos de colesterol durante los ayunos prolongados. Sobre esa matriz de colesterol pueden posicionarse las sales amorfas de bilirrubinato de calcio, cristales de carbonato y fosfato de calcio, etc., lo que da lugar a la formación de cálculos mixtos.
Los cálculos pigmentarios se generan por el aumento de la habitual poca cantidad de bilirrubinato libre (insoluble en agua). Esto ocurre en las enfermedades hemolíticas, en las afecciones crónicas de la glándula hepática, en las infecciones de las vías biliares (síndrome de malaabsorción y parasitosis). Pueden ser negros u ocres, con diferencias en su génesis y en su formación química.
La sintomatología de la litiasis biliar es frecuentemente nula y el hallazgo ecográfico por una rutina común. Una cuarta parte de los pacientes presenta cólicos. La litiasis se manifiesta con el cólico biliar y las complicaciones. La llamada -antiguamente- dispepsia biliar, que se caracterizaba por intolerancia a las grasas, náuseas y vómitos después de su ingesta, meteorismo, pesadez posprandial, etc., no parece tener hoy la misma importancia. Sin embargo, en la anamnesis de los pacientes con litiasis biliar siempre se encuentran comidas grasas (chocolate, frituras, huevos) que el enfermo motu proprio descartó de su regimen.
El cólico biliar tiene la característica de un intenso dolor que comienza en el epigastrio y rápidamente se localiza en el hipocondrio derecho o ligeramente por debajo de las costillas de ese lado, a la altura de la línea hemiclavicular. De allí puede irradiarse al dorso y al hombro derechos, también lo puede hacer al precordio, lo que lleva al diagnóstico diferencial con afecciones coronarias. Su intensidad lleva al paciente a adoptar posiciones antiálgidas: flexiona los muslos y comprime el epigastrio. Palidez, sudoración, bradicardia, hipotensión arterial, náuseas, acompañan al cuadro que se produce por la migración de un cálculo (o “barro biliar”, bilis densa y pegajosa) por el cístico o el colédoco o por el enclavamiento de un cálculo (a veces único) en el infundíbulo. Aunque siempre se lo menciona como cólico, las características dolorosas son más bien de cierta continuidad durante el tiempo que dura.
Las complicaciones de la litiasis biliar son: infecciones agudas de la pared vesicular (colecistitis aguda), infección crónica de la pared vesicular (colecistitis crónica), implantación de un cálculo en el cístico que dilata la vesícula biliar (vesícula hidrópica), infección del contenido biliar (empiema vesicular), infección de la pared vesicular y su serosa (pericolecistitis aguda), perforación hacia el peritoneo de una vesícula infectada (peritonitis biliar), perforación a una víscera hueca con vaciamiento del contenido biliar (fístula colecistoentérica), obstrucción intestinal por la migración de un cálculo (íleo biliar) y migración coledociana de la litiasis -habitualmente pigmentada- con obstrucción (síndrome coledociano). También pueden formarse cálculos en el mismo colédoco dilatado.
Pese a lo grave del cuadro muchos enfermos toleran un colédoco repleto de cálculos pero, generalmente, en determinado momento éstos se infectan causando colangitis, cuadro severo, febril, seguido de ictericia. El síndrome coledociano completo produce ictericia de tipo obstructiva con colestasis.
Otra complicación de la litiasis es la que produce la migración coledociana de un cálculo que compromete al conducto de Wirsung y ocasiona pancreatitis aguda. La ecografía, con una especificidad superior al 95 %, es el procedimiento diagnóstico de elección. En más del 75 % de los casos permite medir el diámetro de los cálculos. También es útil para medir el grosor de la pared vesicular que, cuando supera los 3 mm y en presencia de sintomatología específica, indica colecistitis aguda. Positivo en el 70 % de los casos, el diagnóstico es clínico (palpación de un tumor inflamatorio, dolor en el punto de Murphy, mal estado general, fiebre, signos de laboratorio y, a veces, subictericia) y no ecográfico. En estos casos, el procedimiento diagnóstico indicado es la colecistogrammagrafía, donde no se observa la vesícula (su presencia excluye el diagnóstico).
La radiología puede revelar cálculos calcificados en la placa simple en una cuarta parte de los casos. La colecistografía sirve para señalar el estado funcional de la vesícula biliar en base a su contracción (y lógica disminución de su tamaño) luego de una comida con contenido graso.
Otros estudios que pueden indicarse, que no carecen de riesgo, son la colangiografía endoscópica retrógrada y la colangiografía transparietohepática.
La litiasis biliar asintomática no requiere tratamiento. La disolución de los cálculos radiotransparentes (sin calcio) puede intentarse con los ácidos quenodesoxicólico y ursodesoxicólico. La colecistectomía (clásica) y la colecistectomía laparoscópica se emplean con éxito y una mortalidad del 0,25 al 1 % para la primera y algo más elevada para la segunda. La litotricia biliar extracorpórea no se ha difundido por sus complicaciones.