Gastroenterología

Aparato Digestivo: Dolor Abdominal

El dolor abdominal es una manifestación de daño y, como tal, cuando ocurre en la región anatómica denominada abdomen refleja patologías que pueden estar relacionadas con el aparato digestivo, aunque existen otros cuya procedencia excede los límites de esta cavidad. En gastroenterología, el dolor es un síntoma capital que guía la actividad diagnóstica. Como en todo tipo de sensación dolorosa es importante conocer su frecuencia, la localización, su forma de comienzo, la persistencia, como así también su evolución (es decir su mejoría o peoría). Es importante diferenciar su percepción de las reacciones que éste provoca: manifestaciones psíquicas (temor, inhibición, fuga, ira) y físicas (taquicardia, bradicardia, sudoración, alteraciones de la presión arterial, cambios en la coloración de la piel).
La distensión visceral, sea de un órgano hueco o de la cápsula de uno macizo, es uno de los estímulos más importantes para que éste se produzca.
Por su duración, el dolor abdominal puede ser agudo o crónico.
Como hemos señalado en los tipos de dolor cardiovascular, los abdominales pueden tener diversos receptores que le otorgan características distintivas. Así podemos considerar: 1. Dolor visceral profundo: ocasionado por el estímulo de receptores situados en una víscera hueca que responden a la distensión o a la isquemia. La inervación bilateral -por parte de la médula- de la mayoría de las vísceras abdominales hace que ese dolor se manifieste en la línea media (epigástrico), sea mal localizado por el enfermo, y conlleve un cortejo de manifestaciones neurovegetativas (náuseas, vómitos, sudoración, etc.); 2. Dolor referido: se refiere a las metámeras correspondientes inervadas por fibras somáticas sensitivas. Produce zonas hiperestésicas en áreas lateralizadas y bien localizadas por el paciente; y 3. Dolor visceroparietal: responde al estímulo directo del peritoneo parietal, el mesenterio y el diafragma, intenso y con contractura de los músculos adyacentes a la afección.

La inflamación del peritoneo parietal origina un dolor profundo, sordo, localizado en la zona afectada, que puede generalizarse. La intensidad del dolor depende de la cantidad y el tipo de la sustancia extraña que lo daña y de la extensión de la superficie expuesta. Una irrupción rápida del jugo gástrico estéril pero ácido, causa mucho más dolor que la misma cantidad de materia fecal, altamente contaminada, pero neutra. Posteriormente, la reproducción microbiana generará un cúmulo de sustancias irritativas que modificarán el cuadro. La bilis, habitualmente estéril, produce menor sensación dolorosa que el jugo pancreático, con enorme actividad enzimática. Este dolor peritoneal puede acentuarse con la presión o con los cambios de posición. El enfermo trata de no efectuar ningún movimiento. Incluso la tos lo activa. La inflamación de la serosa produce un espasmo reflejo tónico de la musculatura adyacente y por ello, en la peritonitis generalizada, el abdomen adquiere la característica de una contractura difusa que ha sido llamada “vientre en tabla”.
En la obstrucción de una víscera hueca tenemos otro tipo de dolor denominado cólico o intermitente. Como su nombre lo indica, aunque no cede totalmente, tiene períodos de disminución del dolor, con otros en que adquiere una elevada intensidad. No obstante, la distensión de una víscera hueca -que ocurre por detrás de la obstrucción- puede ocasionar un dolor profundo, sordo, con leves exacerbaciones.

En el momento en que el dolor, paroxístico, aumenta de intensidad, el enfermo puede moverse tratando de encontrar una posición antiálgida. También con el calor, que actúa relajando la musculatura, en ciertos casos, puede aliviarse. El dolor cólico en la obstrucción del intestino delgado es periumbilical o supraumbilical: casi siempre pobremente localizado. En la obstrucción del colon es infraumbilical y de menor intensidad. La impactación fecal en los ancianos, si bien puede no generar dolor cólico, ocasiona una sensación de plenitud o de “hinchazón”, tal como lo expresan los pacientes. La distensión aguda de la vesícula biliar se inicia habitualmente con un dolor epigástrico (que es más constante y duradero cuando se distiende la vía biliar), más bien sordo, que al poco tiempo se ubica en el flanco e hipocondrio derechos con irradiación a la región posterior, a la altura del ángulo de la escápula. La distensión de los conductos pancreáticos ocasiona un dolor similar a los de la vía biliar pero con la característica de que aumenta en decúbito y se alivia en las posiciones de pie o sentada.
La obstrucción ureteral causa un dolor en la región lumbar (puntos renoureterales posteriores dolorosos) con irradiación a la pared anterior del abdomen (puntos ureterales anteriores dolorosos a la presión), ingle y genitales. Es el dolor cólico más típico, con un enfermo que se moviliza constantemente buscando la posición antiálgida. Produce vómitos reflejos y estado nauseoso. Un lito (siempre menor de 6 mm) que recorra el uréter, producirá dolor en el ángulo costovertebral cuando transcurra por la unión ureteropélvica; dolor suprapúbico irradiado al flanco y a los genitales cuando lo haga por su porción intravesical. La obstrucción de la uretra, con distensión de la vejiga, genera un dolor sordo suprapúbico, habitualmente tolerado, mientras que el enfermo orina por rebalsamiento.
El dolor de origen vascular puede ser de inusitada intensidad (rotura de aneurisma de aorta abdominal) o ser continuo, de grado leve, difuso (trombosis de la arteria mesentérica superior). La isquemia vascular genera dolor por la acumulación de metabolitos tisulares, mientras que, en otros casos, su causa es la tracción de los vasos, como puede suceder con los mesentéricos.

Causas de dolor abdominal agudo
Dolor originado en el abdomen
A. Por inflamación del peritoneo parietal
1. Contaminación bacteriana
(apendicitis perforada, divertículo colónico perforado).
2. Peritonitis bacteriana primaria (neumococo, gonococo).
3. Irritación química (pancreatitis aguda, úlcera perforada).
4. Colitis inflamatoria (amebiana, ulcerosa).
5. Otros procesos (endometritis, abscesos).
B. Por obstrucción mecánica de víscera hueca
1. Obstrucción de los intestinos delgado o grueso.
2. Obstrucción de los conductos biliares
(intrahepáticos o colédoco).
3. Obstrucción ureteral.
C. Por rotación sobre su eje en vísceras huecas
1. Vólvulo
2. Torsión (quiste ovárico, estómago, vesícula biliar).
D. Por distensión
1. De la cápsula renal
(hidronefrosis, tumor).
2. De la cápsula hepática
(hepatitis, tumores).
3. De la trompa de Falopio
(embarazo ectópico).
4. Del útero (neoplasias).
E. Trastornos vasculares
1. Embolia o trombosis (mesentérica, esplénica,
renal, aórtica).
2. Efracción (hematoma aórtico, hemorragia
intramural del intestino).
3. Colitis isquémica.
4. Torsión de pedículo con isquemia.
5. Drepanocitosis.
F. Cápsula de órganos
y pared abdominal
1. Tracción mesentérica.
2. Traumatismo, distensión o infección muscular.
3. Distensión de superficies viscerales (cápsulas renal o hepática).