Cardiología

Valvulopatias Insuficiencia Aortica

Una válvula aórtica incompetente o una dilatación de la raíz aórtica, que faciliten el reflujo de la sangre desde la aorta al ventrículo izquierdo, constituyen la insuficiencia aórtica, generalmente motivo de una florida semiología. Los modernos tratamientos han hecho que las causas más frecuentes de esta patología sean las no reumáticas, que responden a alteraciones congénitas de las válvulas o a defectos del funcionamiento de las mismas. Habitualmente se acompaña de lesiones concordantes o discordantes de la válvula mitral, en lo que respecta a estenosis o insuficiencia. La lesión aórtica pura, de este tipo, tendría una prevalencia de sólo un 10 %.
La sobrecarga volumétrica del ventrículo izquierdo ocasiona su dilatación e hipertrofia. El volumen de la sangre regurgitada puede ser mayor al 50 % o más del volumen anterógrado sistólico del ventrículo izquierdo. La vasodilatación periférica que presentan estos pacientes, además de explicar su facies sonrosada y la baja presión arterial diastólica (puede llegar hasta 0 mm Hg), explica la diversidad de signos periféricos. La presión arterial sistólica se incrementa a causa del enorme caudal de sangre que penetra en la aorta durante la sístole. Asimismo la presión en las arterias femorales, siempre algo mayor que en las humerales, establece con ésta una diferencia de valores importantes (60 a 100 mm Hg), lo que constituye el signo de Hill.
La insuficiencia aórtica leve es compatible con una buena calidad de vida, encontrándose el soplo diastólico característico -en el borde paraesternal izquierdo- durante toda la vida.
Cuando la alteración es moderada puede ser soportada hasta la quinta década de la vida, pero es probable que comience la disnea de esfuerzo, la disnea paroxística nocturna y, posteriormente, la ortopnea. Los síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva pueden ser mitigados farmacológicamente (digital, diuréticos, vasodilatadores) pero se impone la corrección quirúrgica (reemplazo valvular) sino el pronóstico es ominoso a corto plazo. La sintomatología de la insuficiencia aórtica difiere si el comienzo de la afección es agudo (endocarditis bacteriana, por ejemplo) o si ésta lleva una evolución crónica. No nos referiremos a la primera porque suscita la inmediata intervención médica ante la posibilidad de graves trastornos hemodinámicos que lleven rápidamente a la insuficiencia cardíaca y a la muerte. El enfermo puede padecer por los latidos de sus arterias carótidas y aún los de su corazón a nivel epigástrico, y presentar disnea de esfuerzo, ortopnea, sudoración abundante, mareos por hipoperfusión cerebral transitoria, angina de pecho (junto con la disnea los síntomas más frecuentes), palpitaciones.
La auscultación puede mostrar un clic eyectivo aórtico (debe existir cierto grado de estenosis aórtica o dilatación de la raíz aórtica) y un ruido presistólico, al producirse el cierre precoz de la válvula mitral. El segundo ruido se puede desdoblar en forma paradojal con la respiración y un tercer ruido puede ser auscultado en los casos de insuficiencia significativa. El soplo diastólico es mejor auscultado en el foco accesorio de Erb, es suave (generalmente no excede los 3/6 o 4/6), aspirativo y de características “crescendo-decrescendo”. El latido apexiano está desplazado -en forma horizontal- más allá de la línea hemiclavicular, con un ascenso rápido, amplio y extenso que constituye el choque en cúpula de Bard. El examen de las arterias periféricas es muy rico en su signología. La cabeza del paciente se mueve rítmicamente al mandato del enderezamiento de las arterias carótidas y vertebrales (signo de Musset), en el cuello se observa el llamado “baile arterial”, las zonas más periféricas del organismo pueden mostrar pulso exagerado (lingual, faríngeo, en el iris, en el lecho ungueal), el pulso radial (pulso de Corrigan) es saltón o celer y amplio o magnus. La característica colapsante (saltón) o en “martillo de agua”, con un valle importante del pulso radial puede acentuarse tomando el antebrazo del paciente por detrás de la muñeca y elevándolo (signo de Lian).
El registro del pulso carotídeo puede demostrar el denominado pulso bisferiens, o doble, que consiste en la onda de percusión normal con una gran onda de remanso debida a la inyección lenta y sostenida de sangre por el ventrículo izquierdo.
Comprimiendo con el estetoscopio las arterias femorales a la altura de la arcada crural pueden auscultarse el soplo aórtico, denominado allí doble soplo de Duroziez y un ruido en “pistoletazo” que deriva de la brusca distensión de la arteria. La clínica de la observación ha descrito muchos otros signos que omitiremos por su menor importancia.
La radiografía de tórax en posición frontal revela un elongamiento redondeado del borde izquierdo que corresponde al ventrículo de ese lado. La válvula aórtica puede hallarse calcificada.
En el electrocardiograma se podrá apreciar la desviación hacia la izquierda del eje eléctrico, un elevado voltaje de las ondas R y S por hipertrofia ventricular izquierda, con alteraciones del segmento ST y de la onda T por sobrecarga ventricular izquierda. Con los ecocardiogramas modo M y bidimensional se pondrán de manifiesto las alteraciones valvulares (congénitas y adquiridas) y/o de la raíz aórtica. La hipertensión arterial, como causa de insuficiencia aórtica, habitualmente transcurre sin ofrecer mayores datos ecocardiográficos. Otro significativo aporte del método serán las modificaciones estructurales del ventrículo izquierdo, como también -elementos importantes para el pronóstico de la afección- su diámetro diastólico y el de fin de sístole y la fracción de acortamiento.
También, con el ecocardiograma modo M, se visualizará el fino temblor de la valva anterior de la mitral y a veces el del septum interventricular, motivado por el jet regurgitante.
Con Doppler color y en base al tamaño de este último, se puede obtener la medida del orificio valvular comprometido.
La superación de estos métodos incruentos han permitido hallar otros parámetros importantes en la evaluación de esta enfermedad.
Finalmente, la valoración cualitativa, expresada en cuatro grados de gravedad de la insuficiencia (leve, moderada, moderadamente severa y severa), paso previo para el reemplazo valvular quirúrgico, se debe efectuar con el estudio hemodinámico y la inyección de sustancia de contraste.
Todos estos métodos deben ser complementarios.