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Sistema Urinario

Urolitiasis: Litiasis Renal

Afección frecuente que se define como la presencia de cálculos o litos o piedras (estructuras cristalinas con matriz mucoproteica) que se forman en las papilas renales, crecen por aposición y pueden quedar fijos en ese lugar, aunque lo habitual es que se desprendan. Cuando esto ocurre y su calibre es menor de 6 mm en uno de sus diámetros, pueden migrar por el uréter y dar lugar al cólico renal. Varias eventualialidades pueden ocurrir:

En la patogenia de la litiasis intervienen diversos mecanismos, tales como la saturación salina de la orina y la poca eficacia de los inhibidores de la cristalización (citratos, pirofosfatos) y la formación de núcleos (mucoproteínas) que favorecen la aposición de los cristales (uratos en los pacientes con diátesis gotosa). La escasa ingestión de líquidos con reducción del volumen urinario, favorece la aparición de cálculos. Algunas estadísticas le otorgan a esta enfermedad una prevalencia de 1 cada 200 habitantes, con una mayor proporción en el varón (2:1).

Las sales de calcio son el componente más constante de los litos y entre ellas las de oxalato de calcio la más frecuente. Los cálculos de ácido úrico se encuentran en una proporción entre 5 y 7 % (tal vez en nuestro país sea mayor por la dieta rica en carne vacuna) y aquellos que son provocados por la infección urinaria (por microbios productores de ureasa), como son los de sales de magnesio, amonio y fosfato -llamados de estruvita- comprenden el 20 % de ellos. En la cistinuria familiar, enfermedad hereditaria del metabolismo de la cistina, es habitual la formación de estos cálculos, que representan solamente el 1 % de la totalidad.

Mientras que el paciente que padece de un cálculo coraliforme o de una obstrucción ureteral con hidronefrosis puede sufrir un dolor permanente, sordo, en la zona lumbar, el cólico renal tiene características únicas que permiten su diagnóstico.

Comienza en forma brusca con dolor lumbar que se irradia hacia el abdomen y sobre todo hacia la zona inguinal, siendo frecuente el dolor inguinoescrotal en el hombre y en los genitales externos en la mujer. Aunque puede ceder después de unas horas, lo habitual es que mantenga lapsos sin dolor o bien, períodos en que se acentúa y otros en que, sin calmar totalmente, reduzca su intensidad. Son enfermos que se movilizan y cambian de actitud en la búsqueda de una posición antiálgida. Los antiguos clínicos decían que el enfermo con un cólico renal “deshace su cama”. Es común que el dolor se acompañe de fenómenos neurovegetativos: náuseas, vómitos, constipación o diarrea y, a veces, anorexia.

A la palpación, el abdomen es blando y contrasta con la intensidad del dolor. El médico buscará los puntos dolorosos en la zona lumbar y en el abdomen. La puñopercusión -en un paciente muy dolorido- constituye una maniobra agresiva. La simple presión en el ángulo costomuscular (XIIº costilla y músculos de los canales vertebrales) servirá para acentuar o poner de manifiesto el dolor. Los puntos ureterales anteriores -superior, medio e inferior (por tacto vaginal en la mujer)- muchas veces indican la progresión del cálculo: dolor en la fosa lumbar cuando comienza a migrar por la unión ureteropélvica; en la zona inguinal, cuando se halla próximo al lugar de desembocadura del uréter en la vejiga.

El estudio del paciente con litiasis renal debe enfocar dos aspectos primordiales. El primero de ellos, el diagnóstico exacto de la afección a través de la ecografía que nos permite visualizar riñón, pelvis y vejiga, o la pielografía descendente que puede señalar la hidronefrosis y la ubicación de la piedra en el uréter. Los litos que contienen calcio se observan en la radiografía simple. La cateterización del uréter afectado puede servir para movilizar el cálculo. Si el tamaño de éste así lo determina podrá apelarse a la litotricia extracorpórea. En los cálculos de ácido úrico podrá intentarse un tratamiento quelante. El dolor cólico debe tratarse con analgésicos del tipo de los antiinflamatorios no esteroides y no con antiespasmódicos.

En el segundo aspecto, será de mucha utilidad obtener el cálculo expulsado para analizarlo. Su composición puede ser sugerida por la uricemia elevada del paciente o por la acentuada eliminación de calcio por orina o por la cristaluria oxálica con hipomagnesemia (el magnesio forma una sal soluble con oxalato). Se impondrá un tratamiento metabólico que incluirá dieta y fármacos (alopurinol en la hiperuricemia con litiasis de ácido úrico, citrato de potasio en la hipocitraturia, antibioticoterapia en la litiasis por infección).

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